会員情報登録 1/2

●以下の情報を入力してください。
・ご勤務されていない方は、所属先にも自宅の住所を入力してください。
※印は必須項目です。

入会年度 年度
会員種類
会員種類

※学生も正会員での登録となります。

お名前
名前漢字
フリガナ

※名字と名前の間にスペースを入れてください。

所属
機関名称
学部・部課
役職
所属先住所
郵便番号
※半角・ハイフン付きで入力してください。(例)462-0056
住所
電話番号
※半角・ハイフン付きで入力してください。(例)052-915-5211
FAX番号
※半角・ハイフン付きで入力してください。(例)052-915-5019
海外
E-Mailアドレス
※半角で入力してください。(例)info-jomsa@jomsa.jp
自宅住所
郵便番号
※半角・ハイフン付きで入力してください。(例)462-0056
住所
電話番号
※半角・ハイフン付きで入力してください。(例)052-915-5211
FAX番号
※半角・ハイフン付きで入力してください。(例)052-915-5019
海外
E-Mailアドレス
※半角で入力してください。(例)info-jomsa@jomsa.jp
送付先 連絡・資料送付先

●年会費の支払い方法を選択してください。

支払い方法 クレジットカード 郵便振込 銀行振込
クレジットカード情報
カード会社
上記以外のクレジットカードはご利用になれません。
振込方法 振込方法
カード番号
※半角で入力してください。
有効期限 /
(mm/yy:カード表記のまま、半角で入力してください) (例)05/10
カード名義人
(カード表記のまま、半角で入力してください)
請求書 請求書が必要な場合は、下記リンクをクリックして請求書をプリントしてご使用ください(PDFファイル)。
 【請求書】
領収書 領収書はメールでお送りします。郵送が必要な場合は、下記をチェックしてください。
別途領収書が必要

クレジットカードをご登録いただきますと次回からの年会費は継続的に自動引き落としとなります。